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例　タカオカ　タロウ
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例　高岡　太郎

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例　0766-63-1113
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例　高岡市戸出町
アパート・ビル名
例　○○ビル
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例　3-15-15
e-mail
例　takaokai@xxxxx.ne.jp
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例　ミナミ　ハナコ
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例　南　花子
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●ご注意事項●
　○メールに伴うプライバシーは、当院が責任を持ってお守りいたします。
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　○メッセージの内容によりましてはお取次ぎできない場合もございますので、ご了承ください。
　○同姓同名の方への間違いを避けるため,「（必須）」がついている項目は、必ずご入力してください。
　○休診日に送信いただいた「お見舞いメール」は休み明けになります。
　　 また、送信いただいた時間によっては翌日になることがございます。
　○退院された方または退院当日にいただいたメールはお渡ししかねますので、ご了承ください。